ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПИСЬМО

от 29 января 2001 г. N 02-18/07-659

 

Фонд социального страхования Российской Федерации направляет для использования в практической работе "Рекомендации по экспертизе страхового случая по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний".

 

В.Н.ДУБРОВСКИЙ

 

 

 

 

 

Приложение

к письму ФСС России

от 29.01.2001 N 02-18/07-659

 

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ЭКСПЕРТИЗЕ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ

СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

В соответствии со статьей 17 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" страхователь обязан в течение суток со дня наступления страхового случая сообщать о нем страховщику. Фонд социального страхования Российской Федерации (страховщик) и его исполнительные органы имеют право проверять информацию о страховых случаях в организациях любой организационно - правовой формы, назначать и проводить экспертизу страховых случаев, давать рекомендации по предупреждению наступления страховых случаев.

Целью проведения страховщиком экспертизы страхового случая является установление обоснованности и правомерности признания несчастного случая на производстве или профессионального заболевания при их расследовании в установленном порядке страховым случаем, влекущим возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.

В соответствии с Федеральным законом от 24.07.1998 N 125-ФЗ несчастный случай на производстве - событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных, установленных указанным выше Федеральным законом, случаях, как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть. Профессиональное заболевание - хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного производственного фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.

К производственным факторам при возникновении профзаболеваний следует также относить влияние климатических, геофизических, социальных и гигиенических условий на здоровье работников при производственной миграции (в особенности при вахтовом способе производства).

Вопрос о проведении представителями страховщика экспертизы несчастного случая на производстве или профессионального заболевания в установленном порядке решается в каждом конкретном случае исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 N 165-ФЗ.

Руководитель исполнительного органа Фонда, получивший сообщение о несчастном случае на производстве или о профессиональном заболевании по установленной Фондом форме, принимает решение о направлении своего представителя на предприятие, где произошел несчастный случай или профессиональное заболевание, с целью выяснения обстоятельств случившегося и участия в расследовании по согласованию с председателем комиссии по расследованию несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.

Если представитель страховщика не участвовал в расследовании, то при получении материалов расследования руководитель исполнительного органа Фонда рассматривает их с точки зрения признания случая страховым или принятия решения о назначении экспертизы наступления страхового случая.

Если несчастный случай произошел с застрахованным работником, направленным для работы в организацию, расположенную на территории другого субъекта Российской Федерации, исполнительный орган Фонда, получивший соответствующую информацию, принимает участие в проведении экспертизы и, в оперативном порядке, направляет сведения по результатам экспертизы страхового случая исполнительному органу Фонда, в котором зарегистрирован работодатель пострадавшего.

При необходимости проведение экспертизы может осуществляться при взаимодействии с государственной инспекцией труда субъекта Российской Федерации, органами исполнительной власти по труду, учреждениями медико - социальной экспертизы, профсоюзными, а также с иными уполномоченными застрахованными органами.

При проведении экспертизы по документам организации устанавливаются сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество, год рождения, должность, специальность, является ли пострадавший лицом, имеющим отношение к оборудованию или рабочему месту, где произошел несчастный случай, исполнял или не исполнял работник обязанности по трудовому договору (контракту) в момент, когда с ним произошел несчастный случай, а при профессиональном заболевании, кроме этого, необходимо выяснить наличие вредного производственного фактора на рабочем месте, приведшего к заболеванию.

Кроме того, необходимо уточнить объем профилактических мер, проведенных работодателем в целях предупреждения профзаболевания или несчастного случая. Определение этого объема явится результирующим этапом расследования и в последующем послужит основанием для оценки условий и охраны труда на предприятии.

В положении о расследовании несчастных случаев на производстве сказано, что расследованию подлежат несчастные случаи, происшедшие на производстве с работниками при выполнении ими трудовых обязанностей и работы по заданию организации или индивидуального предпринимателя. Поэтому если эти трудовые отношения в ходе экспертизы не подтверждаются, то несчастный случай не может считаться производственным и, соответственно, не будет страховым.

Для определения характера трудовых отношений необходимо установить, какой договор был заключен с работником.

Согласно статье 18 Кодекса законов о труде Российской Федерации трудовой договор (контракт) заключается в письменной форме между работником и работодателем. Следует иметь в виду, что фактическое допущение к работе считается заключением трудового договора, независимо от того, был ли прием на работу надлежащим образом оформлен.

Рекомендации по заключению трудового договора (контракта) и его примерная форма утверждены Постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 14.07.1993 N 135.

Различие трудового договора и договора гражданско - правового характера определено в письме Фонда от 20.05.1997 N 051/160-97.

Указанные в письме отличительные признаки договоров следует применять в их совокупности, что позволит, даже в сложных сомнительных случаях, провести разграничение указанных договоров и правильно определить круг застрахованных лиц, размер обеспечения по страхованию, а также установить факт наступления страхового случая.

Учитывая изложенное, работникам исполнительных органов Фонда при решении вопросов, является ли несчастный случай на производстве страховым или нет, необходимо определить:

- форму, характер и наличие трудовых отношений между страхователем и застрахованным;

- круг трудовых обязанностей застрахованного (соответствующие статьи трудового договора, должностные инструкции, инструкции по охране труда и др.);

- совпадение трудовых обязанностей застрахованного с его нахождением на месте происшествия. Если при проведении экспертизы установлено, что в служебные обязанности пострадавшего не входит производство определенного вида работ, то проверяется: является ли несчастный случай результатом стечения случайных обстоятельств; вызван ли его личной неосторожностью, недисциплинированностью или пострадавший допущен к производству этого вида работ в нарушение установленных требований и руководящих документов. В последнем случае устанавливается лицо, чьим распоряжением нарушены указанные требования;

- степень вины застрахованного в происшедшем несчастном случае;

- степень вины страхователя в происшедшем несчастном случае.

При возникновении разногласий между представителем исполнительного органа Фонда и страхователем или комиссией, проводившей расследование несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, в части признания их страховыми случаями, экспертизу несчастного случая на производстве или профессионального заболевания проводит страховщик в соответствии со статьей 11 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования". В этом случае экспертиза проводится на основании материалов расследования при взаимодействии с Федеральной инспекцией труда (по согласованию).

По результатам проверки факта наступления страховых случаев или экспертизы страхового случая представитель исполнительного органа Фонда представляет руководителю по подчиненности заключение с описанием обстоятельств и причин страхового случая, материалами расследования и актом по форме Н-1, если расследование завершено.

О групповом несчастном случае (остром отравлении) с числом погибших 5 и более человек исполнительный орган Фонда сообщает в Фонд социального страхования Российской Федерации по форме, утвержденной Постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 07.07.1999 N 19 "Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве".

Проведение представителем страховщика экспертизы страховых случаев, которые не относятся к категории тяжелых или со смертельным исходом, осуществляется на основе материалов расследования несчастных случаев на производстве или материалов расследования профессиональных заболеваний, проведенных в порядке, установленном соответствующими положениями о расследовании и учете несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, и сообщений о последствиях.

Документами, подтверждающими факт наступления страхового случая, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию, являются утвержденный работодателем акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 или утвержденный главным врачом центра государственного санитарно - эпидемиологического надзора акт о случае профессионального заболевания, которые страхователь обязан направлять страховщику в порядке и сроки, установленные соответствующими положениями о расследовании и учете несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

В указанных документах должны быть отражены:

- обстоятельства несчастного случая;

- достаточность квалификации пострадавшего для проведения производственного процесса, подтвержденная документами установленного образца и допуском для проведения указанного процесса;

- достаточность и правильность выполнения организационно - технических мероприятий и предписаний органов надзора по обеспечению безопасного проведения производственного процесса;

- причины несчастного случая и лица, нарушившие требования правил безопасности или не обеспечившие безопасное проведение производственного процесса. (Заключение о причинах несчастного случая и нарушениях правил безопасности обосновывается ссылками на соответствующие пункты правил, руководств, наставлений.)

Акт по форме Н-1 должен заполняться разборчивой текстовой и цифровой информацией и иметь порядковый номер в соответствии с журналом регистрации несчастных случаев на предприятии.

При определении степени вины застрахованного рассматривается заключение профсоюзного комитета или иного уполномоченного застрахованным представительного органа. При этом следует иметь в виду, что при определении степени вины пострадавшего и лиц, допустивших нарушения нормативных требований по охране труда, должны учитываться как их личностные данные, так и состояние охраны труда и трудовой дисциплины на предприятии в целом. При установлении фактов недисциплинированности, безответственности, пьянства и др. обстоятельств, способствовавших возникновению условий для увеличения травматизма, необходимо обратить внимание соответствующих лиц на необходимость принятия мер по укреплению трудовой дисциплины, состояния охраны труда и производственной среды в целом.