УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
Департамента
здравоохранения
А.П. Сельцовский
14 апреля 2004 года
СОГЛАСОВАНО
Председатель
Ученого
медицинского совета
Департамента
здравоохранения
Л.Г. Костомарова
12 апреля 2004 года
ПРОФИЛАКТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ СКОРОЙ
И НЕОТЛОЖНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 21
Введение
На территории
Российской Федерации, в том числе и московском мегаполисе, продолжается
эпидемическое распространение ВИЧ-инфекции. В связи с этим медицинским
работникам, включая специалистов скорой и неотложной медицинской помощи,
приходится все чаще сталкиваться с больными ВИЧ-инфекцией.
По состоянию на
01.03.2004 в Российской Федерации зарегистрировано более 270 тысяч
ВИЧ-инфицированных. Показатель заболеваемости на 100 тысяч населения возрос с
121,0 в 2001 году до 157,0 на начало 2004 года. В Москве на 01.03.2004
зарегистрировано 24956 ВИЧ-инфицированных, из них 20948 жителей Москвы.
Ведущим фактором
заражения ВИЧ-инфекцией остается внутривенное употребление наркотиков. Однако с
2001 года активизировался половой путь передачи ВИЧ, и в 2003 году число лиц, заразившихся
при употреблении наркотиков внутривенно и заразившихся половым путем,
практически сравнялось.
В общей структуре
заболевших значительно возросла доля женщин детородного возраста, и как
следствие этого, с 2000 года резко увеличилось число родов ВИЧ-инфицированными
женщинами, которые родили 1798 детей (по состоянию на 01.03.2004).
ВИЧ-инфекция -
заболевание с многолетним течением, клинически связанное с прогрессирующим
дисбалансом иммунной системы (снижение количества CD4+лимфоцитов), на фоне которого
развиваются тяжелые формы оппортунистических болезней. У ВИЧ-инфицированных
могут возникать самые разнообразные неотложные состояния, связанные с
поражением органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой
системы, почек, нервной системы.
У
ВИЧ-инфицированных в возрастной группе 15-25 лет с большей частотой
регистрируются передозировки наркотических веществ, вводимых парентерально;
суицидальные попытки.
Медицинские
работники скорой и неотложной медицинской помощи (СНМП) оказывают ВИЧ-инфицированным
медицинскую помощь на общих основаниях (Федеральный закон "О
предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого
вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" (приложение 4).
При оказании
медицинской помощи населению медицинский работник скорой и неотложной
медицинской помощи не может во всех случаях заранее знать о наличии у пациента
ВИЧ-инфекции, так как пациент сам об этом может не знать, или скрывает этот
факт, или находится в бессознательном состоянии. Поэтому особенно важно при
оказании скорой и неотложной медицинской помощи относиться к любому пациенту
как к потенциально инфицированному ВИЧ.
Медицинские
работники скорой и неотложной медицинской помощи, которым в связи с выполнением
профессиональных обязанностей стал известен факт инфицирования пациента вирусом
иммунодефицита человека, обязаны сохранять эти сведения в тайне. За разглашение
сведений, составляющих врачебную тайну, медицинские работники несут
ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации
("Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья
граждан", утвержденные Верховным Советом Российской Федерации 22.07.1993,
в редакции от 27.02.2003, ст. 61).
При получении
квалификационной категории врачи и средний медицинский персонал обязаны пройти
тестирование по вопросам ВИЧ-инфекции (приказ Минздравмедпрома РФ от 16.08.1994
N 170 "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в
Российской Федерации", п. 1.8).
Тактика
медицинских работников СНМП при оказании помощи
ВИЧ-инфицированным
и больным СПИДом
В целях обеспечения
надлежащей работы по профилактике профессионального заражения ВИЧ-инфекцией
медицинских работников скорой и неотложной медицинской помощи на каждой
подстанции СНМП должен быть определен ответственный за профилактическую работу
по ВИЧ-инфекции.
На подстанции СНМП
должна быть следующая документация:
- приказ о
возложении персональной ответственности за профилактику ВИЧ-инфекции на
ответственного старшего фельдшера подстанции и общем контроле заместителя
главного врача;
- приказ о
назначении ответственного за правильность хранения и пополнения мини-укладки
первой помощи фельдшера бригады и старшего фельдшера по ведению аптечного
хозяйства подстанции;
- журнал
регистрации ВИЧ-инфицированных, которым оказывалась
СНМП (форма 060/у);
- журнал учета
аварийных ситуаций (приложение 5).
При оказании скорой
и неотложной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным больным в целях профилактики
профессионального заражения необходимо руководствоваться следующими правилами:
1. Транспортировка
ВИЧ-инфицированных больных и пострадавших осуществляется машиной СНМП -
специального автотранспорта не требуется.
2. Все машины СНМП
должны иметь мини-укладки первой медицинской помощи для профилактики
ВИЧ-инфекции (приложение 1).
3. Тактика
поведения медицинского персонала СНМП при возникновении аварийной ситуации
(укол, порез, попадание биосубстрата на кожу, слизистые и т.д.) должна быть
отработана на практических занятиях с последующим тестированием и записью в
журнале инструктажа по охране труда.
4. Врач бригады
СНМП должен поставить в известность администрацию подстанции о факте оказания
скорой и неотложной медицинской помощи ВИЧ-инфицированному лицу.
Профилактика
заражения ВИЧ-инфекцией при выполнении
медицинскими
работниками СНМП служебных обязанностей
1. Медицинский
работник должен использовать индивидуальные средства защиты, позволяющие
избежать прямого контакта с ранами и тканями, кровью, спинномозговой жидкостью,
секреторными и экскреторными выделениями пациентов и/или загрязненными этими
биологическими жидкостями предметами окружающей среды. Медицинский работник
СНМП должен быть одет в спецодежду (халат, шапочка, одноразовая маска).
2. Все манипуляции,
при которых может произойти загрязнение рук биологическими жидкостями, следует
проводить в двойных резиновых медицинских перчатках. Перед надеванием перчаток
их необходимо проверить на целостность, осмотреть кожу рук и при наличии
повреждений (порезы, проколы, травмы, воспалительные процессы) тщательно
закрыть их лейкопластырем, лифузолем или напальчником, кожу ногтевых фаланг
обработать 70% этиловым спиртом. Снятые резиновые перчатки повторно не
использовать. Во время работы перчатки обрабатываются 70% этиловым спиртом или
любыми другими дезинфицирующими средствами, обладающими вирулицидным действием.
Каждый раз после снятия защитных перчаток руки следует тщательно мыть с мылом.
3. Во время
процедур, при проведении которых могут образоваться брызги крови и других
биологических жидкостей, надевается одноразовый халат, фартук. Для защиты лица,
слизистых глаз и носа необходимо использовать защитные очки или экраны.
4. Медицинские
работники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с
режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы, крючки и т.д.);
при открытии флаконов, бутылок следует избегать уколов, порезов перчаток и рук.
5. Для
предупреждения ранениями иглами не следует вновь надевать защитные колпачки на
использованные иглы, снимать рукой иглы с одноразовых шприцев непосредственно
после инъекции и выполнять подобные манипуляции. Упавшие иглы и другой
инструментарий собирают с помощью магнита.
6. Иглы, шприцы, скальпели, троакары, зажимы, крючки, пинцеты,
иглодержатели, катетеры, зонды и другой инструментарий, используемый при
оказании скорой и неотложной помощи, помещают в непромокаемые клеенчатые
(плотные полиэтиленовые) мешки с маркировкой. Мешки доставляются на
подстанцию, где после дезинфекции одноразовый инструмент утилизируется,
многоразовый подвергается дальнейшей обработке согласно ОСТ 42-21-2-85.
Электроды дефибрилляторов, иммобилизационные шины после применения у
ВИЧ-инфицированного пациента обрабатываются соответствующим дезинфицирующим
раствором.
7. Биологические
отходы больных ВИЧ-инфекцией собираются в непромокаемые клеенчатые (плотные
полиэтиленовые) мешки; перед выбрасыванием отходы должны быть обеззаражены
(сухой хлорной известью 1:5 или нейтральным гипохлоридом кальция 1:5, время
выдержки 120 минут) или подвергнуты автоклавированию при температуре 132
градуса в течение 60 минут. Твердые отходы, такие как перевязочный материал,
салфетки, турунды, простынки и т.д., собираются в непромокаемые клеенчатые
(плотные полиэтиленовые) мешки и утилизируются автоклавированием или сжиганием.
8. Салон автомашины
СНМП, мебель, клеенчатое покрытие носилок при попадании инфицированного
материала обрабатывают протиранием или орошением одним из дезинфицирующих
растворов, разрешенных по ВИЧ-инфекции. Использованную ветошь сбрасывают в
клеенчатый мешок для последующего автоклавирования. Подушку и одеяло больного
необходимо подвергнуть камерной дезинфекции.
9. Спецодежду
медицинских работников собирают в промаркированные клеенчатые или плотные
полиэтиленовые мешки. Перед стиркой обеззараживают в дезрастворе в течение 2
часов. Используется емкость с крышкой, обозначается название дезинфицирующего
раствора, концентрация, назначение, дата приготовления. После дезинфекции и
отполаскивания от дезинфектанта белье подвергается обычной машинной или ручной
стирке.
10. При проведении
реанимационных мероприятий по поводу острой сердечной или легочной
недостаточности искусственная вентиляция легких у ВИЧ-инфицированных
осуществляется с помощью соответствующих аппаратов или путем интубации трахеи.
11. Искусственная
вентиляция легких (ИВЛ) пациентам с неизвестным диагнозом ВИЧ-инфекции в
экстренном случае может быть проведена по принципу "изо рта в рот"
или "изо рта в нос". При этом необходимо использовать салфетки,
смоченные в растворе дезинфицирующего средства. При кровотечении изо рта у пострадавшего
до проведения ИВЛ следует удалить кровь сухой салфеткой.
12. Медицинские работники, принимающие роды у ВИЧ-инфицированных
женщин, обязательно должны быть в резиновых перчатках, одноразовых халатах,
фартуках, шапочках, масках, защитных очках или экранах на всех этапах
родоразрешения: при вскрытии околоплодного пузыря и излития вод, во время
родов, при осмотре плаценты и перевязке пуповины, при всех манипуляциях с
ребенком до тех пор, пока кровь и околоплодные воды не будут полностью удалены
с его тела. При ведении родов следует избегать манипуляций, повреждающих
кожу или слизистые оболочки плода.
13. При аварии с
риском парентерального инфицирования:
- повреждение
кожных покровов (порез, укол). Необходимо немедленно обработать перчатки
дезинфицирующим раствором и снять их. Выдавить кровь из ранки. Затем водой
тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% этиловым спиртом и смазать
ранку 5% раствором йода. На место травмы после обработки наложить бактерицидный
пластырь;
- попадание крови
или другой биологической жидкости на открытые части тела. Немедленно обработать
кожу в течение 30 секунд тампоном, смоченным 70% этиловым спиртом, вымыть
двукратно теплой водой с мылом, насухо вытереть индивидуальной салфеткой;
- попадание крови
или других биологических жидкостей на слизистые оболочки глаз, носа, полости
рта. Глаза промыть дистиллированной водой из мини-укладки и закапать 0,05%
раствор марганцовокислого калия. Слизистую носа обработать 0,05% раствором
марганцовокислого калия. Рот и горло прополоскать 70% этиловым спиртом или
0,05% раствором марганцовокислого калия;
- попадание крови
(или другого заразного материала) на халат, одежду. Это место немедленно
обработать одним из дезинфицирующих средств, затем обеззаразить перчатки, снять
халат. Обувь обработать двукратным протиранием ветошью, смоченной в растворе
одного из дезинфицирующих средств. Кожу рук и других участков тела под
загрязненной одеждой протереть 70% этиловым спиртом.
14. О несчастном
случае медицинский работник должен сообщить заведующему подстанцией, а в его
отсутствие (выходные, праздничные дни, ночные часы) ответственному диспетчеру
подстанции. По каждому случаю срочно проводится расследование в соответствии с
постановлением Минтруда Российской Федерации от 24.10.2002 N 73 "Об утверждении
форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на
производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на
производстве в отдельных отраслях и организациях". При необходимости
составляется акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 в 3
экземплярах (приложение 2 - не приводится). Все обстоятельства аварийной
ситуации должны быть зафиксированы в журнале учета аварийных ситуаций с
указанием даты и времени, места, характера повреждений и первичных профилактических
мероприятий. Записи в журнале подтверждаются ответственным подстанции за
профилактику ВИЧ-инфекции или лицом, его замещающим. В индивидуальную
медицинскую карту сотрудника вносится запись о данном случае и проведенных
профилактических мероприятиях.
15. Медикаментозная
профилактика ВИЧ-инфекции проводится антиретровирусными препаратами, прием
которых следует начать как можно раньше после возможного заражения, но не
позднее 36 часов с момента аварийной ситуации. В этом случае в рабочие дни
необходимо обратиться в МГЦ СПИД по адресу: 8-я улица Соколиной Горы, 15, ИКБ N
2, корп. 5, каб. 316 (телефон 366-62-38, "горячая линия МГЦ СПИД", с
9.00 до 17.00). Специалисты центра в соответствии с различной степенью риска
инфицирования ВИЧ назначают медикаментозную профилактику (приложение 3).
Необходимые препараты для проведения экстренной медикаментозной профилактики
ВИЧ-инфекции после 17 часов, в выходные и праздничные дни выдаются
круглосуточно дежурным врачом-инфекционистом ИКБ N 2. Обеспечение экстренной
медикаментозной профилактики антиретровирусными препаратами осуществляется в
рамках городской программы АнтиВИЧ/СПИД.
16. Медицинские работники, попавшие в аварийные ситуации при оказании
медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, должны сдать кровь в МГЦ СПИД для
проведения серологических исследований. Сроки забора крови:
- сразу после
аварии (для исключения возможного факта уже имеющегося ВИЧ-инфицирования);
- через 3 и 6
месяцев.
За пострадавшим
медицинским работником устанавливают диспансерное наблюдение
врачом-инфекционистом МГЦ СПИД в течение 6 месяцев для окончательного
исключения инфицирования ВИЧ.
17. В случае
заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных
обязанностей медицинские работники имеют право на социальную защиту, предусмотренную
Федеральным законом от 1995 г. (приложение 4, ст. 21).
Заключение
Работа врачей и
среднего персонала скорой и неотложной медицинской помощи имеет ряд
специфических особенностей, когда трудно соблюдать все правила безопасности на
рабочем месте. В то же время продолжающееся распространение ВИЧ-инфекции делает
контакт с такими больными в процессе выполнения профессиональных обязанностей
все более частым. И хотя вероятность заражения ВИЧ при попадании инфицированной
крови на слизистые оболочки составляет 0,09%, а при проколе кожи инструментами,
загрязненными ВИЧ-инфицированной кровью, - 0,3%, в этой ситуации большое
значение имеет осознание медицинскими работниками возможности защитить себя от
нежелательных последствий таких контактов.
Многие медицинские
работники испытывают тревогу из-за возможности заражения ВИЧ при оказании
скорой и неотложной медицинской помощи. Знание правил поведения при оказании
скорой и неотложной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам позволит
значительно снизить риск заражения медиков, снять психоэмоциональное напряжение
и квалифицированно оказать медицинскую помощь.
Приложение
1
к Методическим
рекомендациям
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИКАМЕНТОВ И
ПРЕДМЕТОВ ОБЩЕМЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
МИНИ-УКЛАДКИ ДЛЯ
ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
- 70% этиловый
спирт (спиртовые салфетки в упаковке) или любой другой кожный антисептик;
- 5% спиртовой
раствор йода;
- навески сухого
марганцовокислого калия по 50 мг;
- дистиллированная
вода в емкостях по 100 мл;
- 3% раствор
хлорамина Б или другой любой дезинфицирующий раствор;
- бактерицидный
пластырь;
- глазные пипетки;
- стерильные ватные
шарики, тампоны, индивидуальные салфетки;
- резиновые
перчатки;
- одноразовый
халат;
- фартук;
- защитный экран;
- магнит;
- туалетное мыло;
- водопроводная
вода для мытья рук в 5-литровой емкости.
Мини-укладка должна
храниться в промаркированном металлическом ящике в каждом санитарном
автомобиле. Обязанности по контролю за хранением и
пополнением мини-укладки возлагаются на фельдшера бригады СНМП и старшего
фельдшера по ведению аптечного хозяйства станции.
Приложение
3
к Методическим
рекомендациям
ПРОФИЛАКТИКА
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ПРИ
КОНТАКТЕ С БИОЛОГИЧЕСКИМ МАТЕРИАЛОМ,
ИНФИЦИРОВАННЫМ ВИЧ
|
Степень
риска заражения
|
Объем
химиопрофилактики и кратность
обследования на ВИЧ-инфекцию
|
|
Высокая (тип 1).
При глубоком колющем
(иглой) или резаном
(скальпель) поражении,
сопровождающемся
кровотечением
|
Рекомендуется
прием двух НИОТ и
одного ИП в течение 4 недель.
Тестирование на ВИЧ-инфекцию
проводят через 3 и 6 месяцев в МГЦ
СПИД. В течение 6 месяцев
медицинское наблюдение в МГЦ СПИД
|
|
Умеренная (тип 2).
При неглубоких
поражениях с "капельным"
отделением крови
|
Рекомендуется
прием двух НИОТ в
течение 4 недель. Тестирование на
ВИЧ-инфекцию проводят через 3 и 6
месяцев в МГЦ СПИД. В течение 6
месяцев медицинское наблюдение в МГЦ
СПИД
|
|
Минимальная (тип 3).
При поверхностной
травматизации кожи и
слизистых или при
попадании биологических
жидкостей на слизистые
|
Рекомендуется
монотерапия: один НИОТ
или ННИОТ в течение 4 недель.
Тестирование на ВИЧ-инфекцию
проводится по желанию
|
Примечание.
Проведение химиопрофилактики необходимо начать не позднее 36 часов после
аварийной ситуации. При проведении объема химиопрофилактики учитывают
ВИЧ-статус пациента, с кровью которого был контакт:
- при контакте с
кровью бессимптомного пациента с высоким уровнем CD4+T-лимфоцитов и низкой
вирусной нагрузкой (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) проводят
химиотерапию по 3 типу;
- при развернутой
клинической картине заболевания, уровне CD4+T-лимфоцитов ниже 0,5 x 10/л или высокой
вирусной нагрузке проводят химиопрофилактику по 1 типу.
НИОТ - нуклеозидный
ингибитор обратной транскриптазы;
ННИОТ -
ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы;
ИП - ингибитор
обратной транскриптазы.
Приложение
4
к Методическим
рекомендациям
ВЫПИСКА
ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО
ЗАКОНА "О ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ
В РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЕМОГО ВИРУСОМ
ИММУНОДЕФИЦИТА
ЧЕЛОВЕКА (ВИЧ-ИНФЕКЦИИ)", ПРИНЯТОГО
ГОСУДАРСТВЕННОЙ
ДУМОЙ 24 ФЕВРАЛЯ 1995 ГОДА
(В РЕДАКЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНЫХ ЗАКОНОВ ОТ 12.08.1996 N 112-ФЗ,
ОТ
09.01.1997 N 8-ФЗ, ОТ 07.08.2000 N 122-ФЗ)
Статья 14.
Права ВИЧ-инфицированных при оказании им медицинской
помощи
ВИЧ-инфицированным
оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим
показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными
законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.
Статья 17.
Запрет на ограничение прав ВИЧ-инфицированных
Не допускается
увольнение с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные
учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение
иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на
основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных
прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных, если иное не
предусмотрено настоящим Федеральным законом.
Статья 21. Государственные единовременные пособия
Работники
предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем
здравоохранения, осуществляющие диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а
также лица, работа которых связана с материалами, содержащими вирус
иммунодефицита человека, в случае заражения вирусом иммунодефицита человека при
исполнении своих служебных обязанностей имеют право на получение
государственных единовременных пособий.
В случае смерти
работников указанных категорий от заболеваний, связанных с развитием ВИЧ-инфекции,
право на получение государственных единовременных пособий имеют члены их семей.
2. Государственные
единовременные пособия устанавливаются в следующих размерах:
в случае выявления
у работников указанных категорий заражения вирусом иммунодефицита человека при
исполнении своих служебных обязанностей (без установления инвалидности) - 10000
рублей;
в случае заражения
работников указанных категорий вирусом иммунодефицита человека при исполнении
своих служебных обязанностей, повлекшего установление инвалидности:
инвалиду 1 группы -
25000 рублей;
инвалиду 2 группы -
20000 рублей;
инвалиду 3 группы -
15000 рублей;
каждому
члену семьи работников указанных категорий, заразившихся при исполнении своих
служебных обязанностей вирусом иммунодефицита человека и умерших от связанных с
развитием ВИЧ-инфекции заболеваний, - 30000 рублей. Круг членов семьи, имеющих право на данное пособие, определяется в
соответствии со статьями 50 и 51 Закона РСФСР "О государственных пенсиях в РСФСР".
3. Выплата
государственных единовременных пособий производится за счет средств
федерального бюджета. Порядок назначения и выплаты этих пособий устанавливается
Правительством Российской Федерации.
4. Перечень
предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем
здравоохранения, работа в которых дает право на получение государственных
единовременных пособий работникам, заразившимся вирусом иммунодефицита человека
при исполнении своих служебных обязанностей, а также категорий работников,
указанных в пункте 1 настоящей статьи, устанавливается Правительством
Российской Федерации.