ФЕДЕРАЛЬНАЯ АВИАЦИОННАЯ СЛУЖБА РОССИИ
ПРИКАЗ
от 20 апреля 1998 г. N 110
О КАТАСТРОФЕ ВЕРТОЛЕТА МИ-8МТВ-1 RA-25171
26 марта 1997 года
днем в сложных метеоусловиях в 11 километрах от населенного пункта Ука (восточное побережье Камчатки) произошла катастрофа
вертолета Ми-8МТВ-1 RA-25171 Государственного авиапредприятия "Халактырка", подконтрольного Камчатскому региональному
управлению ФАС России.
Экипаж вертолета в
составе командира воздушного судна (КВС) Протасени Н.Н., второго пилота Савкина
О.А. и бортмеханика Цивилева И.П. выполнял
транспортно - связной полет по маршруту Анавгай - Оссора. На борту вертолета кроме экипажа находилось двое
сопровождающих и 2456 кг груза. Взлетный вес и центровка не выходили за
установленные ограничения.
На предполетной
подготовке экипаж не запросил прогноз погоды и не проанализировал метеоусловия
на маршруте, чем нарушил требования п.п. 3.6.6, 3.6.8
и 4.4.16 НПП ГА-85.
По району полетов
прогноз погоды предусматривал: видимость 3000 метров, ливневый снег, нижняя
граница облаков 300 метров, верхняя граница 4000 метров, в облаках умеренное
обледенение, в слое 0 - 3000 метров сильная турбулентность, т.е. метеоусловия
не соответствовали требованиям для полетов по правилам визуальных полетов (ПВП)
в горной местности.
После взлета экипаж
у диспетчера местного диспетчерского пункта (МДП) прогноз погоды не запросил и,
не имея прогноза, не зная фактической погоды на маршруте, в нарушение
требований п.п. 5.5.1 и 10.1.9 НПП ГА-85 принял
решение на выполнение полета.
В связи с тем, что
по установленной схеме передача метеоинформации
экипажам прогнозов погоды с МДП Петропавловск - Камчатский предусмотрена только
по запросу с борта воздушного судна (ВС), диспетчер МДП не сообщил экипажу
вертолета о несоответствии прогнозируемых по району полетов метеоусловиях
правилам полетов по ПВП.
Полет выполнялся на
высоте около 400 метров. Через час после взлета экипаж вертолета встретил
погодные условия, исключающие полет по ПВП. Об ухудшении
метеоусловий КВС органу УВД не доложил, как того требует п. 5.3.15 НПП ГА-85, а
диспетчер МДП Петропавловск - Камчатский Ротов С.В.,
получив от смежного органа УВД информацию об ухудшении погоды на маршруте, не
сообщил об этом экипажу вертолета, нарушив тем самым требования п. 5.3.16 НПП
ГА-85 и п. 1.6.3 Технологии работы диспетчеров службы движения гражданской
авиации.
В нарушение
требований п.п. 5.3.11 и 5.3.13 НПП ГА-85 командир
вертолета, встретив метеоусловия, не соответствующие требованиям для полета по
ПВП, на пилотирование по приборам не перешел, на 180 град. не развернулся,
безопасного эшелона не набрал, а предпринял попытки установить визуальный
контакт с наземными ориентирами, допустив снижение ниже приборной безопасной
высоты. Полет в облаках
выполнялся с беспорядочными курсами и недопустимыми маневрами, при этом высота
менялась от 20 до 220 метров, угол тангажа от 12
град. на пикирование до 14,5 град. на кабрирование, крен достигал 45 град. В
результате при выполнении очередного маневра вне видимости наземных ориентиров
вертолет столкнулся с заснеженной поверхностью земли, разрушился и сгорел.
Командир
вертолета и один из сопровождавших груз погибли, остальные из находившихся на
борту получили серьезные телесные повреждения.
В ходе
расследования катастрофы выявлено, что установка индекса опасной высоты на
индикаторе радиовысотомера в данном полете экипажем не производилась.
Катастрофа
вертолета Ми-8МТВ-1 RA-25171 произошла в результате
выполнения экипажем недозволенных эволюций на высоте ниже безопасной в сложных
метеоусловиях с целью восстановления визуального контакта с наземными
ориентирами и явилась следствием сочетания следующих факторов:
- принятие экипажем
решения на выполнение задания без прогноза погоды и без анализа метеоусловий по
маршруту, чем были нарушены требования п.п. 3.6.6,
3.6.8, 4.4.16, 5.5.1 и 10.1.9 НПП ГА-85;
- нарушение
экипажем вертолета требований п.п. 5.3.11 и 5.3.13
НПП ГА-85, выразившееся в принятии решения на продолжение визуального полета
после попадания в метеоусловия ниже минимума для выполнения визуальных полетов;
- потеря командиром
вертолета пространственной ориентировки на последнем этапе полета;
- снижение ниже
безопасной высоты и маневрирования с большими углами крена и тангажа для восстановления детальной ориентировки;
- нарушение
диспетчером МДП требований п. 5.3.16 НПП ГА-85 и п. 1.6.3 Технологии работы
диспетчеров службы движения гражданской авиации, выразившееся в том, что он не
сообщил экипажу информацию об ухудшении метеоусловий по маршруту полета.
При аналогичных
обстоятельствах 13.01.97 потерпел катастрофу вертолет Ми-8Т RA-22759 Ухтинского ГАП "Комиавиа".
Информация о катастрофе с анализом обстоятельств и рекомендациями была доведена
до авиапредприятий. Но необходимых выводов сделано не было, допускаемые
серьезные нарушения требований руководящих документов и технологии работы вновь
привели к трагическим последствиям.
Проводимая
руководством Камчатского регионального управления ФАС России профилактическая
работа не эффективна, количество авиационных происшествий из года в год не
уменьшается.
Нарушения,
допущенные специалистами службы УВД Государственного предприятия "Камчатаэроконтроль", сопутствовали двум катастрофам,
происшедшим за период менее чем за год - самолета Ил-76ТД RA-76752 в районе
аэродрома Петропавловск - Камчатский и вертолета Ми-8МТВ-1 RA-25171. Данное
обстоятельство свидетельствует о том, что меры по повышению качества УВД,
принятые в предприятии после катастрофы самолета Ил-76ТД, оказались
малоэффективными и не достигли цели. Об этом же говорит и тот факт, что из-за
несвоевременных действий руководителя полетов аэродрома Петропавловск -
Камчатский Прокопенко А.А. поисковые работы были задержаны на 2 часа.
Приказываю:
1. Начальникам
территориальных органов ФАС России:
1.1. Довести настоящий
Приказ до подконтрольных авиапредприятий, аэропортов и государственных
предприятий по ИВП и УВД.
1.2. Организовать контроль за выполнением требований настоящего Приказа в
региональных управлениях.
2. Начальнику
Камчатского территориального органа ФАС России:
2.1. Организовать
проверку устранения недостатков выявленных при расследовании катастрофы
вертолета Ми-8МТВ-1 RA-25171.
2.2. В месячный
срок подготовить и представить в Управление государственного
надзора за безопасностью полетов ФАС России план мероприятий по устранению
недостатков отмеченных в Решении Совета ФАС России по безопасности
полетов от 25 марта 1998 года.
3. Руководителям
государственного авиапредприятия "Халактырка"
и государственного предприятия "Камчатаэроконтроль"
переработать инструкции по производству полетов на вертодромах авиапредприятия,
не имеющих органов УВД, и технологию работы диспетчеров службы УВД с целью
всестороннего диспетчерского обеспечения полетов ВС с этих вертодромов с учетом
особенностей в радиотехническом и метеорологическом обеспечении полетов.
4. Руководителям
авиапредприятий, аэропортов и государственных предприятий по ИВП и УВД:
4.1. Изучить данный
Приказ и повторно Приказ ФАС России от 03.10.97 N 206 "О катастрофе
вертолета Ми-8Т RA-22759 Ухтинского филиала ГАП
"Комиавиа" со всем летным и диспетчерским
составом предприятий под роспись.
4.2. С летным
составом, выполняющим полеты на вертолетах, повторно изучить технические
характеристики радиовысотомеров малых высот и рекомендации РЛЭ по порядку
использования радиовысотомеров при маневрировании и выполнении полетов над
толстым слоем льда и снега. Проверить знания экипажами указанных в РЛЭ
особенностей использования радиовысотомеров.
4.3. Усилить
контроль за работой экипажей воздушных судов по средствам объективного контроля
с целью своевременного выявления и пресечения случаев
нарушения технологии работы членов экипажа на всех этапах полета.
5. Указать
начальнику камчатского территориального органа ФАС России Недвиге
Н.И. на снижение требовательности к подконтрольным предприятиям в вопросах
обеспечения безопасности полетов и неэффективность принимаемых мер по
предотвращению авиационных происшествий.
6. Указать
генеральному директору государственного предприятия "Камчатаэроконтроль"
Смирнову А.Н. на серьезные недостатки в организации управления воздушным
движением.
7. В отношении
должностных лиц государственного авиапредприятия "Халактырка"
ограничиться мерами, принятыми Приказом начальника камчатского регионального
управления ФАС России от 06.08.97 N 84.
8. Контроль за выполнением требований настоящего Приказа
возложить на начальника Управления государственного надзора за безопасностью
полетов ФАС России А.В. Нерадько.
Директор
Г.Н.ЗАЙЦЕВ