ФЕДЕРАЛЬНАЯ АВИАЦИОННАЯ СЛУЖБА РОССИИ
ПРИКАЗ
от 22 мая 1998 г. N 135
ОБ ИНЦИДЕНТЕ С САМОЛЕТАМИ ИЛ-96 RA-96008
И БОИНГ-737 YL-BAB
3 апреля 1998 года
при вылете из аэропорта Шереметьево произошел инцидент с самолетами Ил-96
RA-96008 авиапредприятия ОАО "Аэрофлот - Российские международные
авиалинии" и Боинг-737 YL-BAB авиапредприятия "Трансаэро".
По разрешению на
взлет, выданному диспетчером старта для самолета Боинг-737, почти одновременно
с ним начал разбег и самолет Ил-96, находившийся на исполнительном старте
параллельной взлетно - посадочной полосы (ВПП). По
команде на прекращение взлета, адресованной экипажу Ил-96, оба самолета
прекратили взлет.
При расследовании
инцидента вскрыт ряд нарушений требований основополагающих документов,
допущенных различными категориями должностных лиц.
Согласно
утвержденным Приказом МГА от 27.02.87 N 61 Правилам и фразеологии радиообмена
при выполнении полетов и управлении воздушным движением в Российской Федерации
установлен порядок назначения радиотелефонных позывных воздушных судов по типу
"а", п. 2.7.2.1 Руководства по радиотелефонной связи Doc 9432 AN/925 ИКАО по бортовому регистрационному номеру.
Однако оба экипажа использовали позывные радиотелефонной связи по типу
"с" (по номеру рейса), что противоречит требованиям п. п. 3.7.1 и
3.9.1 Правил и фразеологии радиообмена при выполнении полетов и управлении
воздушным движением.
Экипаж самолета
Ил-96 в составе командира воздушного судна (КВС) Крома
А.В., второго пилота Логинова В.Б., штурмана Овсянникова А.Г. и бортинженера
Кузьмина В.А. должен был выполнять рейс AFL-323 по маршруту Шереметьево -
Сиэтл. Самолет дважды выруливал на взлетно - посадочную
полосу и дважды прекращал взлет.
Первое прекращение
взлета самолета Ил-96 было осуществлено решением КВС из-за срабатывания
сигнализации "К взлету не готов" при выводе двигателей на номинальный
режим (расследованием установлено, что сигнализация сработала по причине
недовыпуска закрылков во взлетное положение). После сруливания
с ВПП на рулежной дорожке КВС (по объяснениям членов экипажа) путем вывода
двигателей на номинальный режим убедился, что повторного срабатывания
сигнализации не произошло, и запросил разрешение вновь занять исполнительный
старт. При этом причина загорания табло "К взлету не готов" не была
установлена. Более того, согласно объяснительной
бортинженера в сигнальном кадре постоянно высвечивалась информация:
- "напряжение
тока ~ не в норме", свидетельствующая о
несоответствии напряжения в канале генератора;
- "САЗ крена -
нет резерва", что свидетельствует об отказе одного канала системы
автоматической загрузки в канале элеронов;
- "РВ левый
отказ" - индуцируется при заклинивании проводки управления рулем высоты на
участке от развязывающих пружинных цилиндров до рулевого агрегата САЗ (по
левому борту).
Согласно п. 2
раздела 6 приложения 3 к Руководству по летной эксплуатации (РЛЭ) самолета
Ил-96-300 при отказе двух каналов САЗ в двух каналах управления выполнение
рейса не допускается. Несоответствие напряжения в канале генератора также не
входит в число допустимых неисправностей, с которыми разрешается вылет
самолета. Таким образом, приняв решение на выполнение рейса при отказах,
снижающих уровень безопасности полета, КВС нарушил требования РЛЭ.
Диспетчер старта Наумкин Д.Ю., получив указание не выпускать самолет Ил-96
RA-96008 без разрешения начальника Инспекции по безопасности полетов ОАО
"Аэрофлот - Российские международные авиалинии", тем не менее,
разрешил экипажу занять исполнительный старт на ВПП-правая. Экипаж вел
радиообмен на английском языке, что допускается ст. 71 Воздушного кодекса РФ.
Через 7 минут после
занятия исполнительного старта экипажем самолета Ил-96 диспетчер стартового
диспетчерского пункта (СДП) дал разрешение для занятия исполнительного старта
на ВПП-левая экипажу самолета Боинг-737, выполнявшему рейс ТСО-223 по маршруту
Шереметьево - Кишинев (КВС - Тимофеев И.В.). С экипажем Боинг-737 радиообмен
велся на русском языке. Не получив доклада о готовности к взлету Боинга-737,
чем было нарушено требование п. 7.3.1 НПП ГА-85, диспетчер дал команду на
русском языке: "223, взлет разрешаю". По этой команде экипаж Боинга-737,
доложив: "223, взлетаю", начал разбег. При этом и диспетчер, и
экипажи обоих воздушных судов, используя сокращенные позывные, нарушали
требования п. 2.7.2.2 Руководства по радиотелефонной связи Doc
9432 AN/925, согласно которого сокращенная форма позывного по типу
"с" (по номеру рейса) не предусмотрена.
Никто из членов
экипажа самолета Ил-96, по их объяснениям, не слышал радиообмена диспетчера СДП
с вырулившим на параллельную ВПП самолетом Боинг-737 и никто, кроме
бортинженера, не видел его, что свидетельствует об отсутствии должной радио- и визуальной осмотрительности. Не обратив внимание на то,
что команда на взлет была дана на русском языке, а не на английском, на котором
экипаж вел связь, и не подтвердив принятой команды
(нарушив требование п. 6.2.2.4 Правил и фразеологии радиообмена при выполнении
полетов и УВД), экипаж самолета Ил-96 начал разбег через 18 сек. после начала
разбега самолета Боинг-737.
Диспетчер СДП,
заметив начало движения самолета Ил-96, дал команду: "323, прекратите
взлет". По этой команде прекратили взлет оба воздушных судна. После
прекращения взлета самолет Боинг-737 в нарушение требований п. 1.1.3 ПРАПИ-88
был выпущен в рейс без расследования причины прекращения взлета.
Комиссия,
проводившая расследование данного события, вскрыла не все нарушения, допущенные
различными должностными лицами. В акте не отражены нарушения документов при
присвоении позывных и при ведении радиообмена, нет анализа
причины срабатывания сигнализации об отказах и отсутствует оценка
действий экипажа самолета Ил-96 при принятии решения на повторный взлет. Не
рассмотрена взаимосвязь между использованием диспетчером сокращенных позывных
воздушных судов и неправильного восприятия обоими экипажами адреса команд.
Причина изучена не глубоко и сформулирована односторонне. На низкое качество
расследований в Московском городском региональном управлении указывалось и
ранее, но существенного улучшения до настоящего времени не произошло.
Причина инцидента с
воздушными судами Ил-96 и Боинг-737 является следствием:
-
неудовлетворительной радио- и визуальной
осмотрительности членов экипажа самолета Ил-96;
- нарушения
диспетчером СДП и экипажами требований п. 3.7.3 Правил и фразеологии
радиообмена при выполнении полетов и УВД и п. 2.7.2.2 Руководства по
радиотелефонной связи Doc 9432 AN/925, согласно
которого сокращенная форма позывного по типу "с" не предусмотрена.
Приказываю:
1. Начальникам
территориальных органов ФАС России данный Приказ довести руководителям
подконтрольных авиапредприятий, аэропортов и государственных предприятий по ИВП
и УВД.
2. Начальнику Управления государственного регулирования ОВД ФАС России
Щербакову Л.К., начальнику Управления государственного надзора за безопасностью
полетов ФАС России Нерадько А.В., исполнительному директору ГосНИИ
"Аэронавигация" Куранову В.П. рассмотреть
целесообразность назначения воздушным судам радиотелефонных позывных по типу
"с" (по номеру рейса), предусмотренному п. 2.7.2.1 Руководства по
радиотелефонной связи Doc 9432 AN/925. При
необходимости внести соответствующие изменения в Правила и фразеологию
радиообмена при выполнении полетов и УВД, предварительно согласовав их с
заинтересованными министерствами и ведомствами.
3. Руководителям
авиапредприятий, аэропортов и государственных предприятий по ИВП и УВД:
3.1. Обстоятельства
и причины инцидента изучить с летным составом и специалистами службы УВД.
3.2. Порядок
назначения радиотелефонных позывных воздушным судам привести в соответствие с
требованиями Правил и фразеологии радиообмена при выполнении полетов и УВД.
4. Контроль за выполнением требований Приказа возложить на
Первого заместителя директора ФАС России Галкина В.Я.
Директор
Г.Н.ЗАЙЦЕВ